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乳腺癌術后第二原發惡性蠑螈瘤 1 例報告

論文編號: 所屬欄目:臨床醫學 發布日期:2020年06月10日 論文作者:博士 論文網
 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一, 是嚴重影響女性健康的最常見的惡性腫瘤,也是女性癌癥患者的第二位死因[1]。乳腺癌患者不但罹患對側乳腺癌的幾率增加,而且罹患其他臟器腫瘤即第二原發癌(重復癌)的幾率也較高,乳腺癌同側鎖骨上淋巴結孤立轉移( ipsi-lateral supraclavicular lymph node metastasis,ISLM) 發生率在1% ~ 4%[2]。惡性蠑螈瘤(malignant triton tumor,MTT)是一種罕見的惡性病變, 國內外迄今文獻報道不多,除小樣本的病理學診斷研究及文獻復習外幾乎均為個案報告。乳腺癌術后第二原發惡性蠑螈瘤容易被誤診為同側鎖骨上淋巴結轉移,此類案例國內外均無相關報道,現將1 例左側乳腺癌術后第二原發左鎖骨上惡性蠑螈瘤的診治經過及預后情況報道如下,希望對乳腺癌術后第二原發惡性蠑螈瘤的診斷與治療提供值得注意及有價值的信息。
 
1 病例資料
病人女性,37歲,2014年6月發現左乳包塊,大小約3cm×3cm,無包塊疼痛,包塊表面皮膚無紅腫破潰及皮溫增高,左上肢無腫脹。2013年因“膽囊結石”行“腹腔鏡膽囊切除術”。無高血壓、糖尿病、心臟病等病史,無乳腺腫瘤及其他腫瘤家族史。查體:H 160cm,W 61kg,S 1.6039m2。左乳外上方可捫及大小約3cm×3cm包塊,質硬,實性,邊界欠光滑,與皮膚及胸壁無粘連,活動度欠佳,輕壓痛,包塊表面皮膚無發紅,無桔皮征、酒窩征。雙側腋窩及雙側鎖骨上未捫及腫大淋巴結。
輔查:左乳彩超: 左乳3-4點鐘方向、距乳頭25mm處腺體層內可見范圍約28mm×23mm的低回聲,邊界不清,形態不規則,周邊組織回聲增強,紋理紊亂,CDFI:其內可見豐富的血流信號,并可記錄到搏動性血流頻譜,RI=0.70。左側腋窩可見多個淋巴結,皮髓質界限清,較大的范圍約19mm×6.7mm,CDFI:結節內可見少許點狀血流信號。右側腋窩可見多個淋巴結,皮髓質界限清,較大的范圍約16mm×6.1mm,CDFI:結節內可見少許點狀血流信號。雙側鎖骨上下、胸骨旁未探及明顯腫大的淋巴結。診斷意見:左乳腺體層內低回聲,BI-RADS 4c類,考慮Ca。雙側腋窩可見多個正常形態淋巴結( 圖 1)。乳腺正側位雙側:左乳外上象限見團塊影,邊緣毛糙、可見長矛刺,與周圍腺體分界欠清,病灶范圍約34.4mm×25.9mm( 圖 2)。左乳包塊穿刺活檢病理診斷(K20140122):免疫組化染色:CK(+),E-cad(+),P63(-),ER(+)50%,PR(+)80%,Her-2(-),Ki67陽性細胞數50%,P120膜(+)(圖3)。建議:(左乳)浸潤性導管癌。
    
      
               圖1  左乳彩超                                            圖2  左乳鉬靶                                      圖3  免疫組化染色
 Fig1. Color Doppler ultrasound left breast                  Fig2. Mammography of left breast                     Fig3. Immunohistochemical staining
左乳癌治療模式:術前新輔助化療×4周期+手術+術后輔助化療×2周期+術后局部放療+內分泌治療。化療方案:TE方案:多西他賽75mg/m2(120mg)+表柔比星75mg/m2(120mg),3周1次。手術方式:左乳癌局部擴大切除術+左腋窩前哨淋巴結探查活檢改做左腋窩淋巴結清掃術+左乳成形術。放療方案:內分泌治療方案:他莫昔芬10mg 口服 2/日。隨訪:每3月復查未提示腫瘤局部復發及遠處轉移。
    后續病情變化及治療:2016-05患者發現左鎖骨上1個直徑約1.0cm包塊,質硬,活動,漸大。2015-05-06西南醫院彩超:左頸根部低回聲(約7.2x6.9mm)。(圖4)2015-10-12彩超:左鎖骨上下見腫大淋巴結(較大者范圍約25x15mm)。2015-10-12頸部CT:頸部間隙、左側鎖骨上窩多發腫大淋巴結。診斷為“左乳癌術后鎖骨上淋巴結轉移”,2015-10-13、2015-11-03予“吉西他濱1.2g VD d1、8+卡培他濱1500mg bid PO d1-14 q3w”化療2周期,左鎖骨上包塊增大。2015-11-24彩超:左頸部(4、5區)見腫大淋巴結(較大者范圍約25x23mm)。2015-11-24、2015-12-15予“吉西他濱1.2g VD d1、8+紫杉醇120mg VD d1、8、15 q3w”化療2周期,左鎖骨上包塊增大。2017-01中國解放軍總醫院予醋酸戈舍瑞林(諾雷德)治療1次,行左鎖骨上包塊穿刺活檢,病理示“考慮為梭形細胞惡性腫瘤”。北京大學腫瘤醫院病理會診示“梭形細胞惡性腫瘤,不除外肉瘤樣癌,免疫組化染色:腫瘤細胞:CK(局部+),CK5/6(部分+),Vimentin(部分+),Bcl-2(部分+),Ki-67(+25-50%),MyoD1,Desmin,S-100,SMA,CD34均(-)”。PET/CT示“1.左鎖骨上區腫塊,伴環狀高代謝,考慮惡性,病變推擠頸段氣管及左胸鎖乳突肌移位,雙頸部及鎖骨上區多發小淋巴結,較大者伴輕度代謝;2.左乳癌術后改變,未見明確復發征象”。2016-04-21、2016-05-15予“異環磷酰胺3g VD d1-5+多柔吡星脂質體20mg VD d1-2 q3w”化療2周期,左鎖骨上包塊增大。2016-06-22在北京大學腫瘤醫院行“左頸部腫瘤切除+臂叢神經探查+鎖骨部分切除術”,術后病理:“高級別肉瘤(G3),為伴橫紋肌母細胞分化的惡性外周神經鞘瘤(惡性蠑螈瘤),伴廣泛粘液變性及壞死,大小9.5×7×5cm。腫瘤侵及周圍纖維脂肪及骨骼肌組織;未累及骨組織;未見脈管瘤栓;骨骼肌切緣、骨斷端未見腫瘤。免疫組化:CK(胞漿+),EMA(散在+),GATA3(-),Ki-67(+70%),MyoD1(灶狀+),Myoglobin(灶狀+),S100(灶狀弱+),SMA(-),Vimentin(+),Bcl-2(+)”(圖5)。2016-07-18西南醫院彩超:1.雙乳腺體輕度腺病改變(BI-RADS 1類);2.左腋窩見稍大淋巴結(較大范圍約18.7×6.9mm);3.左鎖骨上混合回聲(約52×18mm)。2016-07-19胸部CT:左鎖骨上囊實性占位,侵及鄰近結構、頭臂靜脈(圖6)。2016-07-21、2016-08-16予“伊立替康280mg VD d1+奈達鉑120mg VD d1 q3w”化療2周期。2016-08-30彩超:左鎖骨上低回聲,范圍較前次明顯縮小(范圍約20×12mm);雙腋窩見多個正常形態淋巴結。2016-09-01胸部CT:左頸部、左鎖骨周圍異常強化團片影,對比前片未見明顯減小。左頭臂靜脈及上腔靜脈內充盈缺損影。2016-09-03頸部CT:1.左頸部、左鎖骨周圍異常強化團片影,對比前片未見明顯減小,有所實變。2.左頭臂靜脈及上腔靜脈內充盈缺損影。3.左頸部多發淋巴結顯示。2016-09-09患者出現面頸部明顯水腫。2016-09-11開始行左鎖骨上病灶放療。2016-09-14彩超:左側貴要靜脈至腋靜脈管腔內可見實性回聲充填,部分管腔內未見明顯血流信號,考慮血栓。2016-09-18開始予“利伐沙班15mg po bid d1-15”治療。2016-10-11開始予“利伐沙班15mg po qd d1-30”治療。2017-10下旬南京生物檢測中心血檢:結果不詳。予“依維莫司10mg po qd d1-21”靶向治療,患者面頸部腫痛減輕,血小板低,左手腫脹。2017-01-14患者去世。
 
               
            圖4 左鎖骨上包塊彩超                         圖5鏡下見腫瘤由梭狀細胞構成,核異形明                       圖6 胸部增強CT                        
            Fig4. Color Doppler ultrasound of                      顯,可見橫紋肌母細胞(HE,X200)                   Fig6.Chest enhanced computed tomography               
                left supravlavicular blok
 
2討論
    
     惡性蠑螈瘤MTT是一種含有惡性的神經和肌肉兩種瘤細胞成份的高度惡性特點的腫瘤,又稱為惡性周圍神經鞘瘤伴橫紋肌肉瘤,由Masson于1932年首次報道[3]。1973年Woodruff將惡性末稍神經腫瘤中出現腫瘤性橫紋肌細胞者,命名為惡性蠑螈瘤(Malignant "Triton Tumor")。Woodruff等[4]提出診斷該病應完全具備以下三點:(1)腫瘤起源于周圍神經或發生于I型神經纖維瘤病;(2)以惡性神經鞘瘤腫瘤成分為主要成分;(3)出現真正的腫瘤性橫紋肌母細胞。Woodruff認為,惡性蠑螈瘤復發率為100%,2年生存率為24%,5年生存率僅為12%。John把MTT分為2型。Ⅰ型:伴有神經纖維瘤病,占70%,好發于年輕女性,以頭頸部多見;Ⅱ型:不伴有神經纖維瘤病,占30%,好發于軀干部[5]。文獻報道[6]惡性蠑螈瘤術后復發率為43%,轉移率為48%,5年生存率為12%。該腫瘤須與橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、纖維肉瘤及惡性間葉瘤等橫紋肌樣瘤相鑒別[7]。也有報道腹膜后惡性蠑螈瘤經外科手術完整切除后未行放化療,隨訪3年無復發的病例[8]。典型 MTT  T2W1以高信號為主,信號不均勻,病灶內的環形或線形低信號分隔可能是MTT的特征性表現[9]。
    MTT這樣的罕見腫瘤常常由于缺乏對自然病史和疾病管理的可用性數據而導致臨床不確定性。分子研究表明,位于1, 16, 17、19和22染色體上的異常是MTT[10]發生的原因。進一步的分子研究以尋找候選基因,這可能是未來定制療法的可能靶點,有助于MTT的管理。世界范圍內所有病例的詳盡而系統的報告對于完善MTTS的相關知識(臨床病程、治療結果和預后)至關重要。
    乳腺癌術后第二原發惡性蠑螈瘤國內外至今無相關報道,容易被誤診為同側鎖骨上淋巴結轉移,而乳腺癌同側鎖骨上淋巴結轉移與惡性蠑螈瘤無論是治療方案還是預后差異很大,因此更應該高度重視,希望對乳腺癌術后第二原發惡性蠑螈瘤的診斷與治療提供值得注意及有價值的信息。
 
 
3 參考文獻
 
[1]Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2012;62(1):10-29.
[2]Chen SC,Chen MF,Hwang TL,et al. Prediction of supraclavicularlymph node metastasis in breast carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol
Biol Phys,2002,52: 614 - 619.
[3]Masson P.Recklinghausen’s neurofibromatosis,senory neuromas and motor neuromas[M].New York:International Press,1932:793-802.
[4]Woodruff JM,Christensen WN. Glandular Peripheral Nerve Sheath Tumors [J].Cancer,1993,72(12):3618-3628.
[5]Dewit L,Albus-lutter CE,Jone ASH,et al.Malignant Schwannoma with a Rhabdomyoblastic Component,a So-Called Triton Tumor,a Clinicopatholo-
gic Study[J].Cancer,1986,58(7):1350-1356.
[6]Daimaru Y.Malignant“Triton Tumor”:a Clinico pathologic and Immuno-histo-Chemical Study of Nine Cases[J].Hum Pathol,1984,15(12):768-770.
[7]唐 靜,謝余澄,周 軍.兒童惡性蠑螈瘤1例[B].中國實用兒科雜志,2013,28(5):399-400.
[8]鄭瑞國,趙民學,周曉東,柳 青,王德盛.腹膜后惡性蠑螈瘤的診斷和治療( 附 2 例報告) [A].現代腫瘤醫學,2013,21(2):409-412.
[9]代 博,牛紅霞,馬志強,韓菲瓊.上頜竇惡性蠑螈瘤MRI表現1例[B].中國醫學影像技術,2015,31(6):849.
[10] Koutsimpelas D, Felmeden U, Mann WJ, Brieger J (2011) Analysis of cytogenetic aberrations in sporadic vestibular schwannoma by
comparative genomic hybridization. J Neuro-Oncol 103(3):437–443

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